به گزارش دیوان اقتصاد، شرکت بیمه گر حق بیمه‌ای را در ابتدای قرارداد دریافت می‌کند که بر پایه اطلاعات گذشته نگر، برآوردهای اکچوئری و فرضیات اقتصادی محاسبه شده حال آنکه خسارات درمانی در ماه‌های بعد و تحت تأثیر متغیرهایی پرداخت می‌شوند که بسیاری از آنها خارج از کنترل بیمه‌گر و نهاد ناظر قرار دارند. هرچه اقتصاد با نوسان بیشتری مواجه باشد، فاصله میان پیش‌بینی و واقعیت گسترده‌تر شده و پیامد آن در نسبت خسارت، ذخایر فنی و سودآوری بیمه گران نمایان خواهد شد. مطابق با مقررات نرخ‌گذاری در قراردادهای بزرگ درمان (آیین‌نامه ۹۴ شورای عالی بیمه و اصلاحات بعدی آن) در قراردادهای فوق الذکر حداقل نرخ حق بیمه توسط کمیته‌ متشکل از نمایندگان بیمه مرکزی، سندیکای بیمه‌گران و اکچوئرهای رسمی تعیین شده و بیمه گران مکلف به رعایت آن بوده و هدف آن جلوگیری از نرخ‌شکنی و رقابت مخرب میان شرکت‌های بیمه گر اعلام شده است. معهذا تعیین حداقل نرخ به معنای مصونیت بیمه‌گر در برابر تورم نیست. نرخی که در آغاز قرارداد تعیین می‌شود، محصول برآوردی از آینده است و هیچ تضمینی وجود ندارد که واقعیت اقتصادی ماه‌های بعد با مفروضات اولیه همخوانی داشته باشد کما اینکه در چندسال اخیر مشاهده می شود. صنعت بیمه در کشورهای دارای ثبات اقتصادی با شاخص روند هزینه‌های پزشکی (Medical Cost Trend) سروکار دارد که تغییرات هزینه درمان را اندازه‌گیری نموده و مبنای نرخ‌گذاری قرار می‌گیرد. از آن سو در نظام های اقتصادی که با جهش‌های ارزی، تغییرات ناگهانی تعرفه‌ها، کمبود دارو و افزایش قیمت تجهیزات پزشکی روبه‌رو است، برآورد روند مذکور با خطای بیشتری همراه شده که می‌تواند قرارداد سودده را به قراردادی زیان‌ده تبدیل کند.

لازم به ذکر است که اقتصاد سلامت کشور بارها تجربه کرده است که نرخ رشد هزینه‌های درمان از نرخ تورم عمومی بالاتر رفته که آن را باید در ساختار هزینه‌ای نظام سلامت جست‌وجو کرد. بخش قابل توجهی از تجهیزات پزشکی، مواد مصرفی بیمارستانی و داروها به واردات وابسته‌اند و هرگونه افزایش نرخ ارز، اختلال در زنجیره تأمین یا محدودیت در دسترسی به کالاهای پزشکی بطور مستقیم بر هزینه ارائه خدمت اثر می‌گذارد. بیمارستان‌ها و مراکز درمانی نیز این افزایش هزینه را از طریق تعرفه‌ها یا هزینه‌های جانبی به بیمه‌گران منتقل کرده و خسارت‌های پرداختی با سرعتی بیشتر از رشد حق بیمه افزایش می‌یابد.

اینجاست که یکی از تناقض‌های ساختاری بیمه درمان گروهی آشکار می‌شود. بیمه مرکزی برای جلوگیری از دامپینگ قیمتی، حداقل نرخ تعیین می‌کند لکن همان نرخ در طول دوره قرارداد قابلیت تعدیل متناسب با تورم پزشکی را ندارد. به عبارت دیگر باید گفت ابزار کنترل رقابت وجود دارد لکن ابزار کنترل تورم در متن قرارداد چندان کارآمد نیست. فلذا نرخ‌گذاری صحیح در زمان انعقاد قرارداد شرط لازم برای سودآوری محسوب می‌شود، اما شرط کافی به شمار نمی‌آید. با کاوش بیشتر در عملکرد مالی رشته درمان تکمیلی در شرکت‌های بیمه گر روشن می شود که رشد حق بیمه با رشد خسارت‌های درمانی در بسیاری از سال‌ها هم‌جهت نبوده که مصداق آن در گزارش عملکرد یک ماهه 1405 منتشر شده توسط بیمه مرکزی نیز آمده است. افزایش تعداد مراجعات، توسعه فناوری‌های تشخیصی گران‌قیمت، سالمندی جمعیت تحت پوشش، افزایش شیوع بیماری‌های مزمن و رشد هزینه دارو همگی عواملی هستند که هزینه نهایی بیمه‌گر را افزایش می‌دهند. پژوهش‌های مرتبط با هزینه‌های سلامت در کشور نیز بر اثرگذاری متغیرهای اقتصادی و منطقه‌ای بر مخارج درمان تأکید داشته و بیانگر آن هستند که هزینه‌های سلامت تابعی از مجموعه‌ای از عوامل پویا و متغیر بوده که پیش‌بینی آنها با عدم قطعیت همراه است.

همچنین با نگاه عمیقتر به مسایل جاری کشور نکته دیگری که جالب توجه است، فاصله زمانی میان تصویب تعرفه‌های درمانی و انعقاد قراردادهای بیمه‌ای است. قرارداد درمان تکمیلی در بسیاری از موارد بر پایه مفروضاتی منعقد می‌شود که هنوز تعرفه‌های قطعی سال آینده مشخص نشده‌اند. هنگامی که تعرفه‌های جدید ابلاغ می‌شوند، بیمه‌گر ناچار است هزینه‌های بالاتر را بپذیرد حال آنکه امکان بازنگری در حق بیمه وجود ندارد و علی القاعده در در قراردادهای بزرگ که ده‌ها هزار نفر را تحت پوشش قرار می‌دهند، آثار مالی قابل توجهی بر جای می‌گذارد. از سوی دیگر باید به سازوکار رقابت در بازار درمان گروهی که مشمول آیین نامه 94 نمی شوند، نیز اشاره کرد. انتخاب بیمه‌گر برای بسیاری از بیمه‌گذاران اغلب بر پایه قیمت انجام شده فلذا فشار تجاری برای ارائه نرخ‌های پایین‌تر همچنان وجود دارد. اینجاست که شرکت بیمه گر میان دو گزینه دشوار قرار می‌گیرد: از دست دادن پرتفوی یا پذیرش ریسکی که سودآوری آن با ابهام همراه بوده و برخی قراردادهای درمان در عمل بیشتر با هدف حفظ سهم بازار بجای کسب سود فنی منعقد شوند.

شرایط کنونی و تورم پزشکی سال ۱۴۰۵ نیز معادلات مذکور را پیچیده‌تر کرده است. افزایش هزینه دارو، رشد هزینه خدمات تشخیصی و درمانی، فشار وارد بر مراکز درمانی و اختلال در تأمین برخی اقلام پزشکی، محیط عملیاتی بیمه‌گران را با عدم قطعیت بیشتری مواجه ساخته است. فلذا حتی قراردادهایی که در زمان انعقاد از نظراکچوئری متوازن به نظر می‌رسیدند، ممکن است در پایان دوره با ضریب خسارت بسیار بالا مواجه شوند. گزارش‌های رسانه ای و میدانی منتشرشده در سال جاری نیز از افزایش محسوس هزینه برخی داروها و اقلام پزشکی حکایت دارند که فشار مضاعفی بر هزینه‌های درمان وارد می‌کند.

آنچه با مطالعه بیشتر بدست می آید، اینست که سودآوری رشته درمان تکمیلی در شرایط کنونی بیش از هر زمان دیگری به کیفیت مدیریت ریسک وابسته شده است. کنترل تقلب بیمه‌ای، مدیریت درمان، راهبری شبکه مراکز طرف قرارداد، داده کاوی خسارت و بهره‌گیری از الگو‌های پیشرفته پیش‌بین اهمیت بیشتری یافته‌اند. فاصله میان شرکتی که فقط حق بیمه دریافت می‌کند و شرکتی که هزینه‌های درمان را به‌صورت مستمر پایش می‌کند، به عامل تعیین‌کننده در عملکرد مالی تبدیل شده است. همچنین تحولات سال‌های گذشته بر این واقعیت مهم صحه می گذارد که مساله اصلی بیمه درمان تکمیلی کشور ارتباطی به مقررات نرخ‌گذاری نداشته و بیمه مرکزی در جایگاه درستی ایستاده است. لکن باید گفت ناتوانی سازوکارهای قراردادی در انطباق با تورم پرشتاب هزینه‌های سلامت، پررنگ به نظر می رسد. آیین‌نامه ۹۴ و اصلاحات بعدی آن توانسته بخشی از رقابت مخرب را مهار کند لکن نمی‌تواند شکاف میان حق بیمه ثابت و هزینه های متغیر درمان را از میان بردارد. مادامی که هزینه‌های سلامت با سرعتی بیش از مفروضات اولیه رشد کنند، سودآوری بیمه درمان تکمیلی همچنان در معرض تهدید قرار داشته و بیمه گران ناچار خواهند بود میان حفظ پرتفوی و حفظ سود فنی، توازن دشواری برقرار کنند.

*عضو میز تخصصی درمان پژوهشکده بیمه