به گزارش دیوان اقتصاد، صنعت بیمه کشور بیش از هزاران هزار میلیارد ریال سالانه خسارت پرداخت کرده و رشته درمان برابر با آمار رسمی بیمه مرکزی بخش اعظم خسارات را به خود اختصاص داده است. در گزارش عملکرد یازده‌ماهه سال ۱۴۰۳، سهم خسارت‌های درمان از کل به حدود ۴۰ درصد رسید و در گزارش‌های سال ۱۴۰۴ نیز این سهم همچنان در همین محدوده باقی ماند. عدد مذکور پرسش مهمی را به ذهن متبادر می سازد که اگر فقط چند درصد از خسارات‌ فوق ناشی از تقلب، تبانی یا بزرگ‌نمایی باشد، چه میزان از منابع صنعت بیمه بدون ایجاد هیچ ارزش اقتصادی از چرخه خارج می‌شود؟

ائتلاف مقابله با تقلب بیمه‌ای (Coalition Against Insurance Fraud)  برآورد کرده که تقلب بیمه‌ای سالانه بیش از ۳۰۸ میلیارد دلار به اقتصاد ایالات متحده زیان وارد کرده که بدون احتساب بیمه درمان دولتی، به طور متوسط بیش از ۴۰۰ دلار بار مالی اضافی برای هر خانواده آمریکایی ایجاد می‌کند. انجمن بیمه‌گران اروپا (Insurance Europe) نیز تصریح کرده که بین ۵ تا ۱۰ درصد خسارات اعلامی دارای نشانه‌هایی از تقلب یا اغراق در خسارت هستند. ارقام یادشده تقلب را از پرونده حقوقی به متغیر اقتصادی تبدیل کرده‌اند. هنوز برآورد رسمی از سهم تقلب در خسارات‌های پرداختی در صنعت بیمه کشور منتشر نشده و خلأ اطلاعاتی مذکور خود یک مساله اقتصادی است. فلذا سیاست‌گذاری زمانی معنا پیدا می‌کند که اندازه مساله مشخص باشد. اگر مبنا برای نوشتار حاضر پایین‌ترین برآوردهای بین‌المللی یعنی پنج درصد، قرارداده شود، نتیجه قابل تأمل خواهد بود. حتی برآورد محافظه‌کارانه با توجه به حجم خسارت‌های پرداختی صنعت بیمه کشور نیز از جابه‌جایی سالانه ده‌ها هزار میلیارد ریال منابع حکایت دارد که معادل سرمایه موردنیاز افزایش سرمایه چند شرکت بیمه گر، توسعه سامانه‌های ملی کشف تقلب یا ایجاد زیرساخت‌های داده‌ای برای کل صنعت است. فلذا هر ریال خسارت غیرواقعی فقط کاهنده سود بیمه گر نبوده و قسمتی از ظرفیت سرمایه‌گذاری صنعت را نیز از بین می‌برد.

آنچه مبرهن است اینست که باید منشأ پدیده مذکور را در عدم تقارن اطلاعات (Asymmetric Information) جست‌وجو کرد. شرکت بیمه گر هیچ‌گاه به اندازه بیمه‌گذار درباره کیفیت دارایی، نحوه وقوع حادثه یا واقعیت خسارت اطلاع ندارد. هرگاه کیفیت اطلاعات بین دو طرف معامله برابر نباشد، کارایی بازار کاهش پیدا می‌کند. بازار بیمه یکی از شناخته‌شده‌ترین مصادیق همین وضعیت است. هرچه فاصله اطلاعاتی بیشتر شود، هزینه قیمت‌گذاری نیز افزایش یافته و در قالب حق‌بیمه به همه بیمه‌گذاران منتقل می‌شود. پس از آن، انتخاب نامطلوب (Adverse Selection) وارد معادله می‌شود. افرادی که احتمال خسارت بیشتری دارند، انگیزه بالاتری برای خرید پوشش بیمه‌ای پیدا می‌کنند. اگر ابزارهای ارزیابی ریسک نتوانند گروه مذکور را از بیمه‌گذاران کم‌ریسک تفکیک کنند، نرخ‌های بیمه به تدریج افزایش می‌یابد. پیامد اقتصادی چرخه یادشده، خروج تدریجی مشتریان کم‌ریسک از بازار و تمرکز پرتفوی بر بیمه‌گذاران پرریسک خواهد بود که در بلندمدت، تعادل مالی بیمه گران را تضعیف می‌کند.

در ادامه باید اشاره کرد که کژمنشی (Moral Hazard) نیز هزینه دیگری را به بازار تحمیل می‌کند. اصطلاح مذکور به معنای تقلب نیست و به تغییر رفتار پس از خرید بیمه اشاره دارد. هنگامی که بیمه‌گذار احساس کند بخشی از پیامدهای مالی حادثه بر عهده بیمه گر است، احتمال کاهش مراقبت از دارایی یا افزایش رفتارهای پرخطر بیشتر می‌شود. کژمنشی، زمینه مساعدی برای شکل‌گیری تقلب‌های کوچک و تدریجی فراهم می‌کند که به تنهایی ناچیز به نظر می‌رسند لکن در مقیاس میلیون‌ها بیمه‌نامه، بار مالی سنگینی ایجاد می‌کنند.

جالب توجه است که داده‌های صنعت بیمه کشور نیز از زاویه‌ای دیگر واقعیاتی که گفته شد را تأیید می‌کنند. طبق گزارش‌های بیمه مرکزی، رشته درمان طی سال‌های گذشته بزرگ‌ترین سهم خسارت را در صنعت داشته است. همزمان، بسیاری از شرکت‌های بیمه گر در این رشته با نسبت خسارت‌ بسیار بالا روبه‌رو بوده‌اند. هرچند افزایش تعرفه‌های پزشکی، رشد فناوری‌های درمانی و تورم سلامت عوامل اصلی وضعیت فوق هستند لکن مدیران صنعت بیمه و گزارش‌های رسمی بارها به نقش اسناد درمانی غیرواقعی، دریافت تکراری خسارت‌، تبانی و سایر مصادیق تقلب اشاره کرده‌اند. فقدان پایگاه داده یکپارچه بین بیمه‌گران، امکان شناسایی الگوهای مذکور را دشوارتر کرده است.

وجه کمتر دیده‌شده اقتصاد تقلب، هزینه‌های پیشگیری است. بیمه گر هر سال منابع قابل توجهی را صرف توسعه سامانه‌های کنترل، بازرسی پرونده‌ها، آموزش کارشناسان، پیگیری‌های قضایی و رسیدگی به شکایات می‌کند. هزینه‌های یادشده که به هزینه مبادله (Transaction Cost) موسوم است با افزایش تقلب، بیشتر شده و قسمتی از منابع بیمه گر را از فعالیت‌های مولد توسعه محصول، سرمایه‌گذاری یا ارتقای خدمات مشتری منحرف می‌کند. بالتبع زیان اقتصادی تقلب، به مبلغ خسارت پرداخت‌شده محدود نشده و هزینه کشف، رسیدگی و پیشگیری نیز باید به آن افزوده شود.

اقتصاد تقلب بیمه‌ای درکشور بیش از آنکه به ضعف قوانین وابسته باشد، از کمبود داده، فقدان برآوردهای رسمی و ضعف زیرساخت‌های تحلیلی آسیب می‌بیند. اگر ارزش اقتصادی تقلب، سهم آن در هر رشته بیمه، نرخ کشف، هزینه رسیدگی و میزان بازگشت سرمایه سامانه‌های ضدتقلب به صورت مستمر اندازه‌گیری نشود، تصمیم‌گیری‌ و تصمیم سازی بر پایه حدس و تجربه انجام خواهد شد. صنعتی که سالانه صدها هزار میلیارد ریال حق‌بیمه تولید و حجم عظیمی از خسارت را مدیریت می‌کند، برای حفظ پایداری مالی خود به حسابداری دقیق تقلب نیاز دارد چرا که هر ریال منابعی که بر اثر تقلب از چرخه بیمه خارج می‌شود، در پایان از جیب میلیون‌ها بیمه‌گذار صادق تأمین خواهد شد.

*عضو رسمی انجمن بین المللی اکچوئری (SOA)